Door Hendrika van Dijk, gehuwd met Jacobus Rooze, te Boxtel, op Antonius Franken, te Goch.
Algemene, door 1. Cornelis Johannes Schroots, laatstelijk te Mataram in Ned. Indie thans verblijf houdende te Boxtel, 2. zijne echtgenoote Bernardina Johanna Woutera Koenders, op Jacobus Johannes Marie Schroots, te Eindhoven, en met herroeping volmacht op Theodorus Jacobus Bernardus Schroots den 20 juli 1918 verleden voor mij notaris.
In blanco, door Johannes Jacobus Gloudemans, te Gemonde Sint Michielsgestel, tot ontvangst van assurantiepenningen.