Getuigen: Peregrinus Verhofstat en Goyart Peeter Rutten, schepenen
Bijschrift: 'Bekenne ick ondergeschreven dese bovengemelte geconsigneerde penningen uijt handen van den voorschreven schepenen ontfangen te hebben ende de gerechticheden betaelt optten 21 julij 1662'. Ondertekend door Jan Handricx